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Quando pedir uma tomografia após um trauma na cabeça

Traumas na cabeça são muito comuns na infância, mas o médico precisa ser muito criterioso antes de pedir uma tomografia, veja o que ele deve avaliar

novembro 27, 2019

Traumas na cabeça são muito comuns na infância. Seja na fase de colo, quando bebês podem cair de alturas significativas, seja quando já andam, até mesmo por não terem ainda o controle perfeito de seus movimentos. Mas como avaliar se o trauma causou um dano cerebral? A tomografia computadorizada é um caminho mas só deve ser pedida se o paciente atender a critérios muito específicos, já que seu uso aumenta o risco de tumores no cérebro.

Antes, é preciso dizer que a maior parte dos traumas são mínimos e não provocam sequelas ou danos no cérebro. No entanto, é preciso ficar atento a qualquer queda e entrar em contato com o pediatra, mesmo que a criança não aparente sintomas. Isso porque uma parcela muito pequena de crianças que sofre um trauma na cabeça pode apresentar danos cerebrais importantes. 

Ainda assim, a tomografia no caso de trauma deve ser usada com muito critério. Em crianças menores, os preditores clínicos individuais para trauma não são muito específicos. Além disso, submeter uma criança muito pequena à radiação da tomografia aumenta o risco de desenvolver tumores cerebrais.

Por isso, devemos ficar atentos aos sinais neurológicos de alerta de gravidade. Assim, evita-se o uso de uma tomografia sem necessidade.

Entre os sintomas e situações que podem indicar um risco maior estão:

  • Perda de consciência
  • Vômitos
  • Desorientação
  • Hematoma
  • Dores de cabeça
  • Fraturas no crânio
  • Percepção do responsável de que a criança não está agindo normalmente
  • Queda de uma altura superior a 90 cm

No caso de uma criança chegar com um ou mais desses indicadores a emergência após um trauma, o plantonista deve conduzir uma série de exames clínicos para avaliar o risco de uma lesão antes de pedir uma tomografia. Entre eles, uma avaliação minuciosa da cabeça e exames clínicos neurológicos. 

Se o pediatra encontrar uma das situações abaixo, é preciso considerar uma tomografia computadorizada. Um neurocirurgião poderá, a partir das imagens, avaliar a necessidade de uma intervenção cirúrgica. 

Veja quais são os casos:

  • Anormalidades no couro cabeludo, como hematomas, depressões ou região macia
  • Abaulamento (ou convexidade) da fontanela anterior
  • Status mental anormal, segundo a escala de Glasgow
  • Anormalidade focal neurológica
  • Sinais de fratura craniana, hemotímpano, vazamento de líquido pelo ouvido ou pelo nariz

Além do exame clínico, o pediatra deve guiar sua decisão de fazer uma tomografia ou manter a criança em observação usando a regra PECARN, sigla para Regras de decisão clínica de baixo risco da Rede de Pesquisa Aplicada em Cuidados Pediátricos de Emergência (PECARN).

Assim, a abordagem deve ser a seguinte:

Quando pedir tomografia por trauma em crianças menores que dois anos

Fazer neuroimagem quando a criança apresentar qualquer um desses sintomas:

  • Suspeita de abuso infantil
  • Déficits neurológicos focais (diminuição ou perda de força em membros)
  • Fratura do crânio (apenas se for aguda, ou seja, poucas horas após o trauma), incluindo fratura de base de crânio ou alinhada
  • Estado mental alterado (por exemplo, letargia ou irritabilidade)
  • Fontanela abaulada
  • Vômito persistente
  • Apreensão após lesão
  • Perda de consciência superior a alguns segundos e, especialmente, se associada a outros preditores clínicos

Observar ou fazer neuroimagem quando:

  • Vômitos autolimitados
  • Perda de consciência incerta ou isolada e muito breve
  • História de letargia ou irritabilidade, mas já resolvida
  • Mudança comportamental relatada pelo cuidador
  • Lesão causada por mecanismo de lesão de alto risco (por exemplo, queda de mais de um metro, ejeção do paciente, morte de um passageiro, capotamento, lesão na cabeça de alto impacto)
  • Hematoma do couro cabeludo (particularmente não frontal)
  • Fratura do crânio com mais de 24 horas (não aguda)
  • Trauma não testemunhado (por exemplo, queda ouvida em sala adjacente com possível perda de consciência)
  • Idade inferior a três meses com trauma não trivial

Não fazer neuroimagem quando todos esses critérios forem atendidos

  • Estado mental normal
  • Nenhum hematoma parietal, occipital ou temporal do couro cabeludo
  • Sem perda de consciência maior que cinco segundos
  • Nenhuma evidência de fratura do crânio
  • Comportamento normal de acordo com o cuidador de rotina
  • Nenhum mecanismo de lesão de alto risco

Crianças maiores que dois anos

No caso de crianças maiores do que dois anos, os critérios para fazer neuroimagem devem ser:

  • Achados neurológicos focais
  • Fratura do crânio, especialmente achados de fratura da base do crânio
  • Convulsão
  • Status mental alterado persistente (por exemplo, agitação, letargia, questionamento repetitivo ou resposta lenta ao questionamento verbal)
  • Perda de consciência prolongada
  • Vômitos
  • Dor de cabeça
  • Perda de consciência questionável ou breve
  • Lesão causada por mecanismo de lesão de alto risco
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